Basis für die Abrechnung von zahnärztlichen Leistungen mit der gesetzlichen Krankenversicherung ist der sog. Einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärzliche Leistungen (BEMA). Hier sind die Behandlungen aufgelistet, deren Kosten die Krankenkassen im Rahmen ihrer Leistungspflicht ganz oder teilweise übernehmen. Zugleich ist der BEMA die Grundlage für das zahnärztliche Honorar. Er weist für jeden Behandlungsschritt eine bestimmte Punktzahl aus. Der Wert eines Punktes wird jedes Jahr neu festgelegt. Multipliziert man nun Punktwert und Punktezahl, steht das Honorar des Zahnarztes bzw. der Preis der Behandlung fest.

Anders die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Sie berücksichtigt den Einsatz und den Aufwand, der individuell auf die Behandlung des Patienten ausgerichtet ist. Sie gilt für alle Leistungen, die mit dem Patienten privat vereinbart werden. Sie wird also für die Abrechnung mit Privatpatienten ebenso genutzt wie für den Fall, dass gesetzlich Krankenversicherte Leistungen in Anspruch nehmen, die ihre Krankenkasse nicht übernimmt. Die GOZ enthält einen umfangreichen Leistungskatalog, zu dem neben Standardleistungen auch aufwendigere Diagnose- und Therapiemethoden gehören, die die gesetzliche Krankenversicherung aus Kostengründen nicht anbieten kann. Die Abrechnung erfolgt direkt zwischen Patient und Zahnarzt.

• Wie erfolgt die Abrechnung bei privat Versicherten / Beihilfeberechtigten ?
• Wie erfolgt die Abrechnung bei gesetzlich Versicherten ?
• Was wird von den Gesetzlichen Krankenkassen ab 2004 noch bezahlt bzw. bezuschusst?
• Mehrkosten – bei welchen Behandlungen müssen Gesetzlich Versicherte dazu zahlen?
• Privatbehandlungen – Welche Behandlungen werden von den Gesetzlichen Krankenkassen nicht bezahlt?
• Was ist Factoring ?

Wie erfolgt die Abrechnung bei privat Versicherten / Beihilfeberechtigten ?

Bei Privatversicherten und Beihilfeberechtigten erfolgt die Abrechnung nach dem Kostenerstattungsprinzip: Nach Abschluss der Behandlung wird eine Rechnung (auch Liquidation genannt) erstellt, die der Patient bei seiner kostenerstattenden Stelle einreichen kann. Dabei sind die amtliche Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) die Rechtsgrundlage für die Honorargestaltung der Behandlung im privatzahnärztlichen Bereich. Beihilfebestimmungen und Erstattungsrichtlinien privater Versicherungen sind nicht Bestandteil der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und auch nicht der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und können bei der Rechnungsstellung nicht berücksichtigt werden. Der Zahnarzt hat sich allein an die Bestimmungen der Gebührenordnung für Zahnärzte und die Gebührenordnung für Ärzte zu halten.

Die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) wurde zuletzt 1987 novelliert. Damals war die deutsche Zahnmedizin auf einem völlig anderen wissenschaftlichen Stand als heute. Mehr Prävention, aufwändigere Technologien sowie hochwertigere Füllungen und Zahnersatz stellen die Zahnmedizin in Deutschland neben dem demografischen Wandel der Bevölkerung vor völlig neue Herausforderungen an Qualität und Leistung, die durch die alte GOZ von 1987 einfach nicht mehr abgedeckt wurden. Die Bundesregierung hat jetzt mit Zustimmung des Bundesrates die vorliegende novellierte GOZ beschlossen, die zum 01.01.2012 in Kraft getreten ist. Vor dem Hintergrund der desolaten Haushaltslage von Bund- und Ländern und in dem Bestreben, die staatlichen Haushalte – siehe Beihilfe – zu entlasten, orientiert sich die Novelle jedoch auch nicht am aktuellen Stand der zahnmedizinischen Wissenschaft. Sie stellt vielmehr den Versuch dar, zumindest die dringendsten Abrechnungsprobleme zu lösen. Unterschiedliche Auslegungen oder gar Interessenskonflikte zwischen Zahnarzt, Kostenträger und Patienten zu Leistungskatalog, Kostenerstattung und Abrechnungsmethoden sind somit auch mit der novellierten GOZ 2012 zu erwarten.

Private Krankenversicherungen übernehmen nach den jeweiligen Versicherungsbedingungen die vereinbarten Kosten. Allerdings gibt es z.T. große Unterschiede in der Erstattung, je nachdem welcher Tarif abgeschlossen wurde. Oft sind aber auch Verträge nicht mehr zeitgemäß, so dass auch private Versicherungen moderne Behandlungsverfahren nicht übernehmen und der Privatpatient einen Teil der Kosten selbst tragen muss. Bei manchen Leistungen liegt es an dem Verhandlungsgeschick des Einzelnen, bei der Versicherung doch eine Erstattung zu erreichen.

Es kann durchaus sein, dass bestimmte Leistungen, die der Zahnarzt auf Grundlage der GOZ und GOÄ erbringt, von Versicherungen oder Beihilfestellen aufgrund von Vertragsbedingungen privater Krankenversicherer oder Beihilferichtlinien nicht erstattungsfähig sind. Bekannt ist außerdem, dass kostenerstattende Stellen Begründungen oft nicht anerkennen wollen mit dem Hinweis darauf, dass diese nicht erfolgt oder unzureichend seien. Dadurch kommt es möglicherweise zu Kürzungen oder Verweigerungen des berechtigten, sich aus dem Versicherungsvertrag ergebenden Erstattungsanspruches. Dieses Verhalten von kostenerstattenden Stellen sollten Privatversicherte und Beihilfeberechtigte nicht hinnehmen.

Wichtig ist, dass die Vertragsbestimmungen der Kostenerstattung durch private Krankenversicherungen oder durch Beihilfestellen bei Erstellung des Kostenvoranschlags und nachfolgend der Erstellung der Liquidation von uns nicht berücksichtigt werden können. Bei der zahnärztlichen Behandlung sind ausschließlich medizinische Erfordernisse und Besonderheiten des Einzelfalles berücksichtigt. Für Privatversicherte und Beihilfeberechtigte bedeutet dies leider, dass in Einzelfällen u.U. keine oder keine vollständige Erstattung der in dem Kostenvoranschlag aufgeführten Honorare und Gebührenpositionen durch die private Krankenversicherung oder Beihilfestelle gewährleistet ist.

Mitunter herrscht bei Privatversicherten und Beihilfeberechtigten die Meinung vor, der 2,3-fache „Schwellen-Satz“ der Gebührenordnung bedeute, der Zahnarzt würde bei Privatbehandlungen das 2,3-fache Honorar einer vergleichbaren „Kassenbehandlung“ erhalten. Ganz im Gegenteil: Der 2,3-fache Satz der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) entspricht in vielen Bereichen etwa dem Kassensatz (der noch unter dem Satz für Sozialhilfeempfänger und Asylbewerber liegt) oder liegt sogar darunter, wie die nachfolgende Tabelle zeigt (Stand: Januar 2015):

Insgesamt rund 60 Positionen der 2012 novellierten Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) werden selbst bei Berechnung des 2,3-fachen Satzes schlechter honoriert als die entsprechenden Leistungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die Privatbehandlung wird damit durch die Behandlung von gesetzlich versicherten Patienten quersubventioniert. Sofern es die Gesamtkalkulation erforderlich macht, schließen wir daher für einzelne Leistungspositionen der privaten Gebührenordnung, die selbst bei Berechnung des 3,5-fachen Satzes noch unterhalb des Sozialhilfesatzes liegen, vor Beginn der Behandlung eine Vereinbarung auch oberhalb dieser Sätze ab.

Eine allgemeingültige Gebührenordnung wie die GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) kann nur eine Durchschnittsnorm vermitteln. Die Art der Behandlung und der Schwierigkeitsgrad kann aber sehr verschieden sein. Deshalb nutzen wir die Möglichkeiten der Gebührenordnung, um den Patienten ein optimales Behandlungsergebnis zu ermöglichen. Die Versicherer beschränken sich auf eine begrenzte Erstattung. Beihilfeberechtigte haben Anspruch auf Erstattung nach den Beihilfevorschriften, die in weiten Teilen etwa dem Versorgungsniveau gesetzlich Versicherter entspricht.

Wie erfolgt die Abrechnung bei gesetzlich Versicherten ?

Die Rolle, die früher einmal der Krankenschein gespielt hat, hat seit einigen Jahren die Krankenversichertenkarte ("Chipkarte") übernommen: Sie ist Mitgliedsausweis einer gesetzlichen Krankenversicherung und bestätigt dem Arzt oder Zahnarzt, dass die Krankenkasse die Behandlungskosten für dieses Mitglied bezahlt. Der Wechsel von Krankenschein zur Chipkarte erfolgte nicht zuletzt wegen der zunehmenden elektronischen Datenverarbeitung. Ab 01.01.2015 gilt ausschließlich die neue sog. elektronische Gesundheitskarte (eGK) als Berechtigungsnachweis für die Inanspruchnahme von Leistungen.

Alle Abrechnungsdaten - gebündelt über einen bestimmten Zeitraum - übermittelt die Zahnarztpraxis an die kassenzahnärztliche Zentrale, in unserem Fall die Kassenzahnärztliche Vereinigung Niedersachsen (KZVN). Dort wird eine Gesamtabrechnung für alle Zahnärzte erstellt, meistens nach jedem Vierteljahr, und nach Krankenkassen sortiert. Jede Krankenkasse bekommt dann die für ihre Mitglieder abgerechneten Behandlungskosten übermittelt und überweist den Gesamtbetrag an die KZVN. Die wiederum überweist jeder Zahnarztpraxis den ihr zustehenden Anteil. Der Zeitraum zwischen der Behandlung und dem Eingang des dafür errechneten Honorars dauert etliche Wochen nach Einreichung der Abrechnung.

Was wird von den Krankenkassen ab 2004 noch bezahlt bzw. bezuschusst?

Durch das am 01.01.2004 in Kraft getretenen GKV-Modernisierungsgesetz herrscht bei vielen Patienten eine große Verunsicherung darüber, welche Behandlungen die Kassen noch übernehmen und für welche Behandlungen die Patienten selbst die Kosten tragen müssen. Durch das Gesetz wurden der Leistungskatalog der Krankenkassen nochmals ausgedünnt und weitere Leistungen aus dem Leistungskatalog gestrichen.

Von den gesetzlichen Krankenkassen werden nur noch Grundleistungen nach § 12 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) komplett übernommen. Dabei wird vom Gesetz vorgeschrieben, dass die Behandlung notwendig, ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig sein muss.

Ein kleiner Teil der zahnmedizinischen Behandlung wird als sog. Sachleistung über die elektronische Gesundheitskarte (eGK) abgerechnet. Dazu gehören z.B. folgende Behandlungen:

• Schmerzbehandlung
• Spritzen zur lokalen Betäubung
• Röntgenaufnahmen
• Zahnfüllungen aus Amalgam
• Untersuchung (2 x pro Kalenderjahr)
• Zahnsteinentfernung (1x pro Kalenderjahr)
• Einfache Wurzelbehandlungen in bestimmten Ausnahmefällen
• Zahnentfernungen
• Einfache chirurgische Eingriffe

Für bestimmte Leistungen (z.B. Parodontalbehandlung, Versorgung mit Zahnkronen und Zahnersatz, Zahnersatz-Reparaturen) muss von der Zahnarztpraxis vor Beginn der Behandlung ein Heil- und Kostenplan erstellt werden, der von der Krankenkasse zu genehmigen ist, bevor mit der Behandlung begonnen werden darf. Die Abrechnung erfolgt dann über die Kassenzahnärztliche Vereinigung Niedersachsen.

Mehrkosten – bei welchen Behandlungen müssen Gesetzlich Versicherte dazu zahlen?

Bei Kassenbehandlungen, die mit besseren Materialien oder aufwendigeren Techniken durchgeführt werden. Dazu gehören z.B. folgende Behandlungen:

• Komposit-Füllungen in Mehrschicht- und Dentin-Klebetechnik
• Aufbaufüllungen unter Kronen in Dentin-Klebetechnik
• Laborgefertigte Füllungen (Inlays aus Komposit, Gold oder Keramik)
• Zahnfarbene Verblendungen an hinteren Backenzähnen
• Hochwertige Goldlegierung bei Inlays, Kronen und Zahnersatz
• Hochwertige Kauflächen von Inlays, Zahnkronen und Zahnersatz nach kiefergelenkschonenden, funktionellen Kriterien

Bei Zahn-Füllungen hat der Patient nach § 28 Abs. 2 SGB V die Mehrkosten zu tragen, d.h. über die elektronische Gesundheitskarte (eGK) wird die Kassenleistung als sog. Sachleistung abgerechnet, die Kosten für den darüber hinaus gehenden Mehraufwand hat der Patient selbst zu zahlen.

Privatbehandlungen – Welche Behandlungen werden von den Gesetzlichen Krankenkassen nicht bezahlt?

Ein Großteil der Behandlungsmethoden der modernen Zahnheilkunde sind Wahlleistungen, d.h. diese Leistungen gehen über das „notwendige, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Maß“ hinaus und sind nicht im Leistungskatalog der Krankenkassen enthalten. Viele Leistungen sind reine Privatleistungen, ein Zuschuss der Gesetzlichen Krankenkasse ist per Gesetz ausgeschlossen. Diese „außervertraglichen“ Leistungen werden nach den Vorschriften der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet, zum Beispiel:

• Entfernung von weichem Zahnbelag
• Zahnaufhellung (Bleichen)
• Professionelle Zahnreinigung (Prophylaxe); mikrobiologische Speicheldiagnostik
• Moderne chirurgische Verfahren zur Zahnerhaltung
• Moderne Parodontalbehandlungen mit Zahnfleisch- und Knochenaufbau
• DNS-Sondentest auf Parodontitisrisiko
• Computergefräste Keramik-Inlays (z.B. Cerec)
• Verblendschalen (Veneers)
• Kiefergelenkvermessung (Funktionsanalyse und -therapie)
• Implantate
• Laserbehandlungen
• Versiegelung von überempfindlichen Zahnhälsen mit UV-Lack
• Schiene als Medikamententräger
• Versiegelung von Backenzähnen (Prämolaren und Molaren) bei Erwachsenen
• Versiegelung von kleinen Backenzähnen (Prämolaren) bei Kindern
• Zahnärztliche Behandlungen aus rein kosmetischen Gründen
• Zahnärztliche Behandlung auf Wunsch des Patienten, die nicht den Richtlinien entspricht
• Politur nach Zahnsteinentfernung
• Elektrometrische Längenbestimmung des Wurzelkanalsystems
• Freiendbrücken zur Erweiterung der hinteren Backenzahnreihe
• Zahntechnische Leistungen, die bei der Anfertigung von Zahnersatz im Rahmen der begleitenden Funktionsanalyse anfallen
• U.v.a.m.

Ab 01.01.2004 auch:

• Zahnsteinentfernung mehr als 1 x pro Kalenderjahr
• Parodontalvorbehandlung
• Erhebung eines Parodontalindex (PSI) häufiger als 1 x in 2 Jahren
• Parodontalbehandlung bei Zahnfleischtaschen unter 3,5 mm
• Prophylaxe für Kinder (z.B. zweites Mal Zahnstein entfernen bei Individualrophylaxe im 2. Halbjahr)
• Wurzelbehandlungen außerhalb der Richtlinien (Wurzelbehandlungen sind jetzt nur noch in wenigen Ausnahmefällen Kassenleistung)
• Revisionen von Wurzelfüllungen bei intakter Wurzelfüllung und chronischer Entzündung an der Wurzelspitze
• Physikalisch-chemische Desinfektions-Methoden bei Wurzelbehandlung
• Mehr als dreimalige medizinische Einlage bei Wurzelbehandlungen
• Ziehen einer Zahnwurzel bei Backenzähnen (Hemisektion)
• Wurzelspitzenresektionen an allein stehenden Backenzähnen, die keinen Zahnersatz tragen

Fazit: Gesetzlich versicherte Patienten, die sich für eine hochwertige, dauerhafte Versorgung entscheiden, müssen sich ab 2004 auf noch erheblichere finanzielle Eigenbeteiligungen einstellen.

Was ist Factoring ?

In aller Regel ist eine hochwertige und ästhetisch anspruchsvolle Versorgung - insbesondere für gesetzlich Versicherte aufgrund geringer Kassenleistung - mit einer entsprechend hohen finanziellen Eigenbeteiligung des Patienten verbunden.

Um Patienten in die Lage zu versetzen, nicht nur eine rein wirtschaftliche Entscheidung treffen zu müssen, sondern um sich auch für eine qualitativ und ästhetisch höherwertige Versorgung entscheiden zu können und um unsere Verwaltungsaufwand zu reduzieren, haben wir uns entschlossen mit der ZA - Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft AG in Düsseldorf zusammen zu arbeiten.

Die ZA - Zahnärztliche Abrechnungsgenossenschaft AG und ihre Tochterunternehmen sind Dienstleistungsunternehmen im Gesundheitswesen, die unsere Praxis im kaufmännischen Bereich der Praxisorganisation unterstützen und die für uns die Abrechnung zahnärztlicher Leistungen durchführen. Durch die Entlastung unserer Verwaltung haben wir deutlich mehr Zeit für unsere Patienten und deren Behandlung.

Die Vorteile für die Patienten auf einen Blick:

• Bestmögliche Behandlung - aus zahnmedizinischer Sicht.
• Hochwertigster Zahnersatz - aus zahntechnischer Sicht.
• Kosmetische Wünsche nach Ihren Vorstellungen realisiert.
• Bequeme und direkte Abwicklung.
• Vorteilhafte Ratenzahlung - ganz wie Sie wollen.

Über die ZA - Zahnärztliche Abrechnungsgenossenschaft AG haben wir die Möglichkeit, den Patienten eine Ratenzahlung bis zu 72 Monaten für die Finanzierung ihrer individuellen Versorgungslösung anzubieten. Hierbei können die Patienten die Höhe der Raten frei mit der Verrechnungsstelle vereinbaren.

Weitere Informationen über die ZA - Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft AG erhalten Sie hier.